Demande d'Assistance

INFORMATION SUR LA PERSONNE VOUS AYANT RÉFÉRÉ (si applicable)

ÂGE

NATURE DU HANDICAP

Authre:

Décrivez le problème nécessitant une solution:

Vous êtes-vous renseigné sur les solutions disponibles sur le marché?
Oui   Non

Veuillez expliquer:

Avez-vous des suggestions quant à la manière de résoudre ce problème?
Yes   No
(Si un bénévole vous est assigné, vous travaillerez ensemble à résoudre le problème.)

Quel organisme vous apporte un soutien financier pour l’acquisition d’appareillage ou d’équipement?

Authre:

Comment avez-vous entendu parler de notre programme ?
(Veuillez cocher une seule case et détailler dans l’espace fourni) :

Précisez:

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Nous nous réservons le droit d'utiliser votre appareillage, ainsi que toute photo de votre appareillage, dans un but de promotion ou de levée de fonds pour Tetra. Nous autorisez-vous à utiliser des photos de vous dans ce cadre?

Oui   Non

POLITIQUE

Tetra est une société sans but lucratif, basée sur le bénévolat. Le seul coût à la charge du client est un frais d’enregistrement de 10 $, si le client a les moyens de le verser. Le client comprend qu’il/elle a le contrôle des prestations et que Tetra lui fournit simplement l’aide d’un bénévole pour l’assister dans son projet. Tetra recommande que le client et le bénévole soient accompagnés à chaque rencontre d’une tierce personne choisie par le client. Après la réalisation de votre projet, nous vous demandons de rédiger une lettre de remerciements à l’adresse du bénévole.

Veuillez lire et signer les clauses suivantes : exonération de responsabilité, refus de poursuivre et d’indemnités. Le fait de signer signifie que vous renoncez à certains droits légaux, incluant le droit de poursuivre devant les tribunaux. Merci de lire attentivement.

En considération des services qui me sont fournis par la Société Tetra d’Amérique du Nord, et/ou ses membres, dirigeants, bénévoles, agents, représentants, employés et assignés (désignés collectivement par le terme « Émetteurs de cet accord »), j’accepte par la présente de :

1.  EXONÉRATION DE RESPONSABILITÉ – ne pas tenir les Émetteurs de cet accord, ni aucun d’entre eux, responsables de toute perte, dommage ou blessure que je pourrais encourir, y compris pour cause de négligence, rupture de contrat ou non respect d’obligations statutaire ou autres obligations de soins, de la part des Émetteurs de cet accord ni d’aucun d’entre eux ;

2.  REFUS DE POURSUIVRE – ne pas intenter aucune poursuite, recours légal ou réclamation à l’encontre des Émetteurs de cet accord ou aucun d’entre eux pour toute perte, dommage ou blessure que je pourrais encourir sur ma personne ou mes biens ;

3.  INDEMNITÉS – ne pas demander d’indemnités et de tenir les Émetteurs de cet accord et chacun d’eux responsables contre toutes réclamations, poursuites, demandes de remboursement, dépenses et exigences présentées par toute personne en ce qui a trait aux décès, blessures, pertes ou dommages sur une personne ou ses biens, résultant directement ou indirectement de ma participation avec les Émetteurs de cet accord et leurs projets et services.

En cliquant sur le bouton Envoyer, je certifie avoir lu et compris cet accord et être conscient qu’en signant cet accord je renonce à certains droits légaux que moi ou ma famille, ou parents, exécuteurs légaux, administrateurs et assignés pourraient avoir contre les Émetteurs de cet accord.

Vous devez cocher la case " J'accepte " pour valider ce formulaire: